林建华医生的科普号

很多病人感到困惑不解，为什么同一部位的病，有的医生建议做CT，有的医生建议做磁力共振。还要部分病人干脆理解为MRI检查价钱贵所以好，实际上不是这样的。 CT和磁共振这两种检查方法，由于成像原理不同，各自检查的适应证是不同的。(CT)是X线检查，它可进行全身各脏器扫描，扫描速度快，几秒或十几秒时间，就可进行某个器官或全身的检查。(MRI)磁共振是利用磁场和无线电脉冲成像的检查。磁共振的应用以前受到一些限制，主要是扫描速度慢，现在改变为全数字化的磁共振设备，扫描的时间越来越快，以前一些微小的病变可能看不清楚，一些组织器官或病变的内部结构在图像上显示得模棱两可，现在可显示得较清晰了。但是，虽然比以前快了很多，但和CT比较仍然较慢，对于腹部器官会随着呼吸运动而上下移动，因此受呼吸的影响较大，另外磁共振检查时噪声大。CT和磁共振，从检查功能上来讲，有重叠的地方，但又不能相互替代，要根据病人具体情况选择。对软组织病变、肿瘤等，作磁共振检查的分辨率高于CT。所以，一般神经系统(包括脑、脊髓)、腹部实质性器官(肝、胰腺、肾脏)、乳腺及身体各部位的关节，以及全身的软组织等，磁共振检查有优势，可以提供更多的信息，比如针对肝硬化结节的检查，如果是CT检查可能无法显示结节的详细情况，而MRI则能够清楚显示肝硬化结节并提供判断哪些结节可能发生癌变。总结：CT和MRI各有各的优点与不足，此两种的成像原理不同，与CT相比MRI可提供的信息多一些。腹部器官会随着呼吸运动而上下移动，受呼吸的影响较大，因此，一般情况下对腹部各个器官的检查来说增强CT是可以的，如果CT检查无法达到目的的情况下再做MRI才是最佳思路，特别是对某些肝硬化比较重，有很多肝硬化结节难以在CT上判断是否癌变的情况下行MRI检查是非常有必要的。近年来普美显造影剂在MRI上针对小肝癌比较敏感，如果CT辨别不理想可行普美显MRI效果也比较好。

肝癌还是肝脏血管瘤需要行以下检查以便鉴别：1.增强CT辨别：肝癌CT的影像学特征是平扫时呈低密度，增强扫描时造影剂呈"快进快出"表现，而肝脏血管瘤的特征是平扫时呈低密度，增强扫描时造影剂呈"快进慢出"表现，造影剂从肿瘤周边逐渐向肿瘤中心充填；2.化验AFP：70～80％的肝癌患者AFP是升高的，而血管瘤的患者肯定是不高的；3.乙肝两对半：乙肝是肝癌的罪魁祸首，如果乙肝两对半有问题，需要高度怀疑是肝癌可能。

胆囊结石的外科治疗方法有：1.腹腔镜胆囊切除术：这是目前最常用也是最通用的方法，是微创治疗，创伤小，恢复快，又美观；2.开腹胆囊切除：这是以前没有腹腔镜手术以及腹腔镜技术尚不成熟阶段的主流，现在很少采用，除非腹腔镜下看胆囊炎症重，无法用腹腔镜完成，这时需要中转开腹行胆囊切除；3.保胆取石：保胆取石一方面是慢性胆囊炎症状未能消除，另一方面是胆囊结石的复发率极高，据统计5年的复发率高达近90％，一年内的复发率也较高，我已经给几个曾经在其他医院做过保胆取石的患者做过手术，均是在第一次手术后不到半年患者就无法忍受不适症状而再次选择切除胆囊，因此，对保胆取石需保持慎重态度。

可以肯定肝脏血管瘤是一种良性的疾病，其危害主要有以下几点：1.血管瘤有长大的趋势，越长越大会破坏毗邻的肝组织及相关结构，从而可能影响到肝功能；2.据教科书报道，肝血管瘤有出现破裂出血的可能，但是，根据我们在国内外会议交流的情况看，无论是我们这一辈人或上两辈老师，在我们的生涯中尚未见到肝脏血管瘤破裂出血的个案。治疗：必须让大家明确 服药是没有任何作用的！血管瘤如果不是太大，病人是没有任何感觉的，因此，绝大多数是不需要处理的。血管瘤小，不需要处理，但是，需要每年复查一次，了解进展情况。在以下几个情况下需要考虑手术切除治疗：1.血管瘤较大时（目前没有统一的标准，多数认为大到8～10cm）可考虑手术切除；2.CT提示血管瘤靠近重要的血管、胆管等结构，如靠近第一、第二、第三肝门，如果不处理，血管瘤长大后可能侵犯门静脉、胆管、下腔静脉等，这时虽然血管瘤仍较小，也可考虑手术切除；3.经动态观察血管瘤长大的趋势较为明显，如1～2年内明显长大，需要考虑手术切除，因为，如果生长较为迅速而不行手术治疗，可能导致血管瘤进一步生长而侵犯重要结构。当然，也可以采用介入治疗，介入治疗不可能将血管瘤去除，只是让血管瘤纤维化，部分患者介入治疗后可能出现胆道并发症（如胆道狭窄），近年来对介入后的胆道并发症报道越来越多，一旦出现胆道并发症患者就不间断地与胆道感染打交道难以“脱身”。尚可以行适形放疗，适形放疗的目的是破坏血管瘤的内皮细胞，使血管瘤纤维化萎缩，也不是去除瘤体的治疗方法，放疗可能发生放射性肝炎，一旦发生放疗性肝炎很难恢复，甚至发展至肝功能衰竭。

肝囊肿简单地说就是肝脏里面的“水泡”，发生原因尚不清楚，肝囊肿的危害在于“水泡”在肝脏里占据了一定的空间，压迫了周边的正常肝组织，从而使该部位的正常肝组织越来越少，而且囊肿还有不断长大的趋势，越来越大时局部的肝组织就被挤压破坏得越多，一般情况下单个或2～3个的囊肿是不会导致严重的破坏，而且也不会导致肝功能不好（因为肝功能坏了60％还可以是正常的），如果是多囊肝（全肝内布满了大小不等的囊肿）就可能导致肝功能不好。治疗：首先需要让大家清楚的是不管囊肿是多还是少、是大还是小，吃药是没有任何意义的，俗话说：“是药三分毒”，能不吃药尽量不要吃。小的囊肿因为对肝脏的挤压少，对肝组织的破坏非常少（也就是不严重），因此，是不需要处理。如果囊肿大于5cm时（目前没有统一的标准确定到底多大需要处理）可以考虑进行处理，处理的方法有以下几个：第一、传统的方法是开腹行囊肿开窗引流，开窗引流的目的是让囊肿内的液体流入腹腔，这些液体腹膜可以吸收，极少数情况下尚需要行肝脏的部分切除以消除囊肿，这种方法最彻底，但是，开腹手术创伤大，现在一般不采用这种方法了。第二、腹腔镜下囊肿开窗引流，这是目前采用最多的方法，利用微创技术达到开腹手术的目的，让囊肿内的液体流入腹腔由腹膜吸收，从而消除囊肿；第三、B超引导下囊肿穿刺置管引流及固化囊肿内皮，一定要置管反复注射固化剂方可达到较好的效果，固化的目的是破坏囊肿内壁的内皮细胞，让囊肿内皮细胞不再分泌液体，从而达到消除囊肿的目的。

肝癌行肝移植治疗对肿瘤的根治性来说是最彻底的，正是因为肝移植可彻底消除肝脏肿瘤及肝内可能的转移病灶，同时也消除了原来肝脏硬化的基质（多数肝癌患者伴有肝硬化），所以，不少肝癌患者选择了肝移植治疗，从而获得了新生，获得了长期生存的机会。然而，尽管已经切除了原来的肝脏（包括全部肝内的肿瘤），术后仍然存在其它部位转移（最常见的是肺部）及移植肝转移的可能，因为，只要是肝癌不管是早期或中晚期，术前都存在肝外转移的可能，术前的所有检查未见有肝脏以外的转移不能完全代表100％没有转移（因为目前科学技术水平的限制，在肿瘤未形成明确的块时基本上检查不出），随着疾病的早晚，转移的机会也有多少之分，疾病越早期，转移几率就越低，反之则反，因此，为了使每个患者都能够得到合适的治疗，国内外专家一直致力于研究什么样的肝癌患者适合行肝移植？其中制定选择患者的标准是研究的内容之一，到目前为止，国内外有不少标准，其中最具有代表性的有米兰标准、加州大学标准等，具体如下：米兰标准：单个肿瘤直径≤5.0cm，多个肿瘤总数不超过3个，最大肿瘤直径＜3.0cm，总直径不超过8.0cm，不伴有血管侵犯的肝癌。此类肝癌行肝移植可达到类似良性疾病的效果。加州大学标准：单个肿瘤直径≤6.5cm，多个肿瘤不超过3个，最大肿瘤直径≤4.5cm，总直径≤8.0cm，其生存率与米兰标准相比无显著差异。根据以上标准选择患者可获得较好的效果，但是，超出以上标准的患者不是说不能行肝移植，而是行肝移植后出现转移的几率相对大一些。

随着肝移植技术的不断成熟，现已成为终末期肝病最有效的治疗手段之一，很多患者也从陌生转到熟悉这种治疗方法，但是，始终困惑很多患者的一个问题就是“到底何时下手呢”？目前国际公认考虑行肝移植的指标有：1.一次以上食管胃底曲张静脉破裂出血；2.难治性腹水；3.反复发作的肝性脑病；4.肝肾综合征；5.自发性腹膜炎；6.白蛋白水平低于28g/L；7.总胆红素达171～342umol/L，并有升高趋势；8.凝血酶原时间延长5s以上。术前的病情越轻，术中的手术风险越小，术后的恢复就越好，反之则反，因此，千万不要等到“山穷水尽”的地步。关键词 肝硬化 肝移植 时机

胆管结石到底与哪些因素有关? 什么原因导致发生胆管结石是很多患者所关心的话题，实际上现在很难说清楚是什么原因，不过根据现在的医学可以认为与以下因素有关：1.胆道的解剖性因素：临床中经常看到左肝管结石的发病率较右肝管结石的发病率高，主要原因在于左肝管汇入肝总管所形成的角度较小（即弯曲度较大），导致胆汁的流出没有右肝管那么顺畅，从而处于胆汁相对滞留状态，进一步促进结石的形成。右后叶胆管结石的发病率较右前叶胆管结石的发病率高也是这个因素。2.个体体质因素：为什么有一部分人出现胆管结石，而其他人不出现胆管结石呢？这与个人的体质很有关系，也可以从另外的角度去理解出现胆管结石的这部分患者存在长结石的体质，即使手术做得很好，之后结石再复发也有这方面的因素。3.胆汁成分的因素：胆结石分为胆色素性结石、胆固醇性结石、胆色素及胆固醇混合性结石三种，正常胆汁有很多成分处于平衡状态，如果某些成分发生变化，就会导致胆汁中的平衡紊乱，从而出现相关的结石。4.胆道异物因素：部分患者曾经有过胆道蛔虫的病史，导致胆道内蛔虫残体的遗留，以蛔虫残体为核心可以产生结石。5.水土地域因素：胆管结石在西北地区的发病率较南方明显高，这与西北地区的水质、因素习惯不能说是没有关系的，但是，这并不是哪个人能够预防或者改变的。有些人问有什么措施能够预防胆管结石的发生？目前没什么好办法预防。

AFP（甲胎蛋白）是在胎肝和羊水中发现的一种糖蛋白，在成人中水平极低，随着医学技术的发展，后来发现该糖蛋白在肝癌患者中多数情况下明显升高，因此，将这种糖蛋白作为一种特异性的肿瘤标志物，但是，并不是所有AFP升高的患者均为肝癌，一般情况下AFP升高可出现在以下几种情况：1.原发性肝癌（70～80％的肝癌患者AFP是升高的，20～30％的肝癌患者AFP并不高）；2.活动性肝炎；3.泌尿生殖系肿瘤；4.女性怀孕期间。

诊断肝癌的几个依据：1.有乙肝病史或只有乙肝两对半有问题（在我国大约85％肝癌患者是有乙肝基础的，尚有少部分患者是没有乙肝基础的，但是有长期的饮酒史也是高危因素之一；在西方国家多数有丙肝及酒精性肝硬化的基础，我国近年来丙肝及酒精性肝硬化的发病率呈上升趋势）；2.B超及CT或MRI提示肝脏占位，影像学特征符合肝癌特征(如CT扫描显示肿块部分的造影剂呈“快进快出”表现)；3.化验AFP高（70～80％的肝癌患者是高的，20～30％的患者是不高的）；4.如果发现肝脏占位，必要时尚可行肿物穿刺活检是最准确的。